Pagets sykdom

Pagets sykdom: beskrivelse

Sykdommen Pagets sykdom er oppkalt etter den britiske kirurgen Sir James Paget (1814 – 1899). Begrepet er synonymt med to kliniske bilder. På den ene siden betegner «Pagets sykdom» en beinsykdom, og på den andre siden en sykdom i brystet. I det følgende vil imidlertid bare Pagets sykdom i beina bli behandlet.

Pagets sykdom begynner vanligvis etter fylte 40 år og er den nest vanligste beinsykdommen etter osteoporose. Rundt en til to prosent av over 40-årene i Vest-Europa er rammet av sykdommen. Det er vanligst i England, men er veldig sjelden blant asiater og afrikanere. Det rammer flere menn enn kvinner.

Bare rundt 30 prosent av Pagets tilfeller blir diagnostisert mens de er i live – så det er et betydelig antall udiagnostiserte pasienter. Bare en av 25 000 innbyggere trenger en terapi.

Pagets sykdom: symptomer

Bare ti prosent av Pagets syke viser symptomer som lokal smerte, mens 90 prosent er symptomfrie. Sykdommen er derfor ikke diagnostisert i de fleste tilfeller.

Pagets sykdom: smerter i bein, ledd og muskler

Den reduserte beinstabiliteten og deformasjonen i Pagets sykdom fører til smertefulle tårer og brudd i beinene. Pasientene klager over smerter i bena. I tillegg kan de endrede benstatistikkene forårsake belastningsnivåer med muskelspenninger og sta muskelsmerter.

Når Pagets sykdom utvikler seg, utvikles maloklusjoner som et resultat av beinbrudd. Ofte kan ekstreme deformasjoner av de berørte beinene, som også er synlige fra utsiden, oppstå. For eksempel er buede og derved forkortede skinn («skjede-skinn») eller en forstørret hodeomkrets typiske. Den berørte kvinnen passer ofte ikke lenger på hatten.

De tilstøtende leddene kan danne såkalt sekundær artrose på grunn av deformitetene: Det deformerte beinet overbelaster leddene i for stor grad, og får dem til å bli utslitte.

Pagets sykdom: overoppheting

Pagets sykdom stimulerer benmetabolismen. Dette skaper nye blodkar som fører til økt blodstrøm. Fartøyene utvides og antennes. Hvis beinet ligger rett under huden, for eksempel på tibia, kan den økte blodstrømmen kjennes som overoppheting.

Pagets sykdom: nervekompresjon

Ukontrollert beindannelse ved Pagets sykdom kan også skade nerver. Når størrelsen på skallen øker, kan for eksempel nerver eller hjernevev komprimeres.

Pagets sykdom: døvhet

Hvis nerver påvirkes i området med skallen, forekommer døvhet i 30 til 50 prosent av tilfellene. Årsaken er sensoriske forstyrrelser i lyden og sjeldne ledningsforstyrrelser, som skyldes knokling i leddforbindelse av øreknoklene eller en kompresjon av Hörnerven.

Pagets sykdom: ondartede svulster

Ondartede svulster forekommer hos mindre enn en prosent av Pagets sykdomspasienter med symptomer. Ben berørt av sykdommen utvikler en osteosarkom – en ondartet beinsvulst ofte referert til som beinkreft. Bekken-, lår- og humalerben påvirkes hovedsakelig. De berørte pasientene merker at symptomene plutselig forverres og deformasjonen av beinet øker. En økning i alkalisk fosfatase (et leverenzym) kan oppdages i blodet.

Pagets sykdom: årsaker og risikofaktorer

Beinene er ikke statiske strukturer, men bygges stadig opp igjen. To forskjellige typer celler er involvert i dette: osteoklaster bryter ned ben, mens osteoblaster bryter det ned. Hos en sunn person er denne prosessen koordinert – beindannelse og nedbrytning er i balanse.

Pagets sykdom: forstyrret balanse

I motsetning til sunt bein, er denne prosessen med beindannelse og nedbrytning i Pagets sykdom ikke enhetlig og koordinert, men uten system- og regionale forskjeller. Dette skyldes patologisk endrede osteoklaster. De endrede beinområdene inneholder såkalte gigantiske osteoklaster – de har opptil hundre cellekjerner, mens en normal osteoklast bare har tre til 20 cellekjerner. Disse osteoklastene er betydelig mer aktive enn de sunne variantene og bryter derfor ned mer benstoff.

Som svar søker kroppen til Pagets sykdompasient å danne nytt benmateriale. For eksempel ligger soner med fastere bein ved siden av de med et redusert innhold av kalsiumsalt i benet. Benet endrer form, ser distansert, tyket eller deformert eller bryter raskere på steder med redusert kalkinnhold. Ombyggingsprosessene påvirker spesielt bein som er sterkt stresset. Disse inkluderer bekken (hos omtrent to tredjedeler av Pagets syke), lår, tibia, kranialben (ved tyggeaktivitet) og korsryggen.

Det er ikke kjent nøyaktig hvorfor disse gigantiske osteoklastene dannes i Pagets sykdom. Det antas at en genetisk disposisjon spiller en rolle i dette. Eksperter diskuterer også om infeksjon med visse virus (langsom virusinfeksjon) er involvert i utviklingen av Pagets sykdom. Med elektronmikroskopet finnes inneslutninger i kjernene til de gigantiske osteoklastene, som minner om virus, på de berørte områdene. Disse inneslutningene finnes bare i Paget-osteoklaster, men ikke i andre benceller.

Pagets sykdom: undersøkelser og diagnose

Personer med Pagets sykdom leter ikke alltid etter lege på grunn av tilstanden. Ofte blir sykdommen også oppdaget ved en tilfeldighet, for eksempel endringer i blodnivået eller i røntgenbildet. Riktig kontaktperson for mistenkt Pagets sykdom er spesialisten innen indremedisin og endokrinologi. Den kan besøkes, men først og fremst familielegen, som kan forårsake ytterligere undersøkelser om nødvendig.

Pagets sykdom: sykehistorie

Først vil legen heve sykehistorien (anamnese). For selv basert på symptomene som personen beskrev, kan legen anslå omtrent om sykdommen Pagets sykdom kommer i spørsmål som en årsak. Han kan stille følgende spørsmål under anamnese:

• Har du vondt? Hvor oppstår denne smerten?
• Er smertene lokalisert på et spesifikt sted, for eksempel på rygg, hode eller ledd?
• Hvor lenge har denne smerten vært?
• Har du lagt merke til en økt hudtemperatur over de berørte områdene?
• Har hodeomkretsen endret eller økt? Passer hatten din fortsatt?
• Har du andre klager som lammelse, sanse-, syns- eller hørselsproblemer?

Pagets sykdom: fysisk undersøkelse

Etter å ha samlet sykehistorien, vil legen undersøke deg kort. Han skanner nøye de berørte områdene for å få et inntrykk av smerteintensiteten. Han vil også sjekke for feilstillinger som misdannelser, kontrakturer eller forkortelse. I sidesammenligningen (høyre og venstre side av kroppen) ser legen om muskler har regressert. Han vil også be deg om å løpe langs en linje for å bedømme om gangmønsteret er flytende eller haltende. Han vil også utføre noen funksjonelle tester på leddene og bevegelsesområdet.

Om nødvendig er noen nevrologiske undersøkelser nødvendige for å teste om ryggmargen er innsnevret eller ryggmargen er komprimert.

Pagets sykdom: laboratorieundersøkelse

En blodprøve viser vanligvis en økt konsentrasjon av enzymet alkalisk fosfatase (AP) hos personer med Pagets sykdom. Dette er en indikasjon på en økt aktivitet av osteoblastene, dvs. benbyggende celler.

Aktiviteten til osteoklastene, de bennedbrytende cellene, kan også bestemmes ved å måle mengden av aminosyren hydroksyprolin i urinen.

Pagets sykdom: røntgen

For å kunne diagnostisere Pagets sykdom trygt, er en røntgenundersøkelse nødvendig. Det utføres vanligvis bare på de benete områdene med klager. Forløpet til Pagets sykdom er delt inn i tre faser, som er synlige i røntgenbildet. Imidlertid kan de også påvises samtidig hos en pasient:

• I den første fasen er benresorpsjon synlig (osteolyse).
• I den andre og hyppigste fasen er et blandet bilde av områder med bentap og områder med herdet beinmateriale synlig (osteosklerose).
• I den tredje fasen kan overveiende forurensninger med forstyrrelse og deformiteter av de berørte bein sees. Det trabekulære systemet (cancellous bein) viser grovt og ispedd andre individuelle oppløsende foci.

Pagets sykdom: scintigraphy

For å søke etter ytterligere benlesjoner blir det utført en ben-scintigrafi – en nukleær medisinsk undersøkelse, hvor opptil 50 prosent flere berørte beinområder kan oppdages enn ved røntgenundersøkelse. Pasienten får et radioaktivt merket stoff i blodomløpet. Stoffet legger seg i beinet, spesielt der det har en høy metabolsk aktivitet og er spesielt godt forsynt med blod. I en påfølgende røntgen kan akkumulering av stoffet i beinet og dermed områder med økt benoppbygging påvises.

Pagets sykdom: computertomografi eller magnetisk resonans tomografi

Avhengig av medisinsk historie og resultatene av den fysiske undersøkelsen og laboratorietestene følger videre utstyrsundersøkelser. For å avklare om ryggraden er påvirket av Pagets sykdom, kan computertomografi (CT) eller magnetisk resonans tomografi (MRI) brukes.

Pagets sykdom: beinbiopsi

På grunn av de typiske endringene i røntgenbildet og de slående laboratorieverdiene, er diagnosen «Pagets sykdom» vanligvis entydig. I tvilstilfeller kan en benbiopsi (fjerning og undersøkelse av en vevsprøve av berørte bein) imidlertid utføres for å sikre diagnosen. I tillegg kan andre beinsykdommer bli differensiert fra Pagets sykdom, og en mulig ondartet svulst i beinet kan utelukkes.

Pagets sykdom: behandling

Målene med Pagets behandling er på den ene siden lindring av smerter og på den andre siden arrestering av beinoppussing og dermed spredning av Pagets sykdom. For å oppnå disse målene, brukes bisfosfonater som det valgte medikamentet i behandlingen av Pagets sykdom. I noen tilfeller gis også kalsitonin. Begge grupper aktive stoffer hemmer den økte benmetabolismen og dermed fremfor alt overskuddet av nedbryting av bein ved osteoklastene. Deformasjoner og brudd i beinene kan dermed unngås. I tillegg brukes andre terapeutiske tiltak ved Pagets sykdom.

Pagets sykdom: bisfosfonater

Bisfosfonater tas enten som orale medisiner (for eksempel risedronsyre) eller gis som infusjoner (for eksempel pamidronsyre og zoledronsyre).

I tablettform tar imidlertid tarmen opp de aktive ingrediensene bare dårlig. Derfor må de tas på tom mage med et stort glass vann. For ikke å hindre inntaket i tarmen, bør du da spise i omtrent en time ingenting. Hos omtrent to til ti prosent av pasientene med Pagets sykdom oppstår bivirkninger som kvalme, magesmerter, oppkast eller diaré når orale bisfosfonater brukes. Dette kan forhindres hvis bisfosfonater gis som en infusjon.

Behandlingen av Pagets sykdom med bisfosfonater foregår i sykluser. Tablettene tas daglig eller en gang i uken i en periode på to til seks måneder. Infusjonsvarigheten er mellom 15 minutter og fire timer, avhengig av stoffet. Infusjonene administreres enten i intervaller på fire uker til tre måneder eller som en kort infusjon en gang i året. Det siste gjelder bisfosfonatzoledronat.

Pagets sykdom: kalsitonin

Alternativt kan Pagets sykdom behandles med hormonet kalsitonin, som også hemmer aktiviteten til osteoklaster. Det virker imidlertid mindre effektivt enn bisfosfonater.

Pasienter får kalsitonin enten i form av en sprøyte eller over nesen ved hjelp av nesespray. Oral bruk er ikke mulig fordi magesyren ville ødelegge hormonet. Kalsitonin forårsaker hos et relativt stort antall pasienter bivirkninger og intoleransereaksjoner, spesielt rødhet, men også kvalme og oppkast.

Pagets sykdom: smerteterapi og kirurgisk terapi

Pasienter med Pagets sykdom som lider av vedvarende smerter, beindeformiteter, brudd og sekundær artrose, spesielt i bena, kan kreve bruk av smertestillende medisiner og kirurgisk behandling.

Acetaminophen er det første valget i smerteterapi. Med fysiske tiltak som fysioterapi, massasje, elektrisk og balneoterapi samt med lokale injeksjoner kan også oppnås en lindring av symptomer. Det anbefales ikke å bruke varme fordi beinene allerede er overopphetet i Pagets sykdom.

For lårbensbrudd og avansert artrose i hofte- og kneleddskirurgi kan kirurgi være nyttig. Hvis nevrologiske symptomer som lammelse eller gangsforstyrrelser oppstår på grunn av nervekompresjon på grunn av bein deformasjon i området av ryggmargskanalen, må ryggmargskirurgi utføres.

Pagets sykdom: andre terapeutiske tiltak

I tillegg bør tilstrekkelig inntak av kalsium og vitamin D vurderes da de spiller en viktig rolle i benmetabolismen. Kalsium bør tas med et tidsintervall på to timer til bisfosfonater, ellers blir absorpsjonen deres forverret.

Pagets sykdom: sykdomsforløp og prognose

Hos pasienter med Pagets sykdom øker risikoen for å utvikle en ondartet svulst i beinet (osteosarkom). Regelmessige medisinske kontroller er derfor et must for Pagets sykdom. For oppfølging bør blodnivået av alkalisk fosfatase (AP) bestemmes tre måneder etter igangsatt behandling og deretter hvert halvår. Hvis smerter oppstår igjen, bør røntgen tas om nødvendig for å utelukke andre mulige forhold.

Prognosen for Pagets sykdom er god, men det avhenger også av hvor alvorlig sykdommen er. Hos noen pasienter påvirkes bare et begrenset område av beinet. I omtrent en prosent av tilfellene utvikler benkreft (Pagets sarkom). I dette tilfellet er kirurgi nødvendig så tidlig som mulig.

Til tross for de mer eller mindre alvorlige fysiske begrensningene, er forventet levealder kl Pagets sykdom vanligvis ikke forkortet.