porfyri

Porphyria: beskrivelse

Porfyr er sjeldne og lite kjent. De danner en gruppe relaterte metabolske sykdommer og uttrykker seg hovedsakelig på huden og nervesystemet.

Metabolisme er summen av alle biokjemiske prosesser i kroppen der stoffer bygges opp, tas ned og gjenoppbygges. Enzymer er involvert i disse prosessene, som hver håndterer ett trinn i reaksjonskjeden. Mange forskjellige metabolske veier finner sted i menneskekroppen – en av dem er oppbygging av heme, som kroppen blant annet trenger for de røde blodlegemene. Hemmen er laget av et såkalt porfyrin – en organisk-kjemisk forbindelse, hvorav de er forskjellige i naturen – med et jernion i midten.

I den metabolske forstyrrelsen kan porfyri-hem ikke dannes regelmessig på grunn av en enzymdefekt. Resultatet er at heme-forløperne bygger seg opp fordi de ikke kan behandles videre. Disse forgjengerne er også porfyriner – derav navnet på sykdommen.

Hvorfor er porfyrinhem viktig?

Heme er en viktig komponent i hemoglobin – det røde blodpigmentet i de røde blodlegemene, som er ansvarlig for transport av oksygen i blodet: hemoglobin er sammensatt av et proteinkompleks med en sentral hemmegruppe. Jernionet fra heme kan binde molekylært oksygen.

Heme er også en del av det røde muskelpigmentet myoglobin og cytokrom. Dette er enzymer som er av avgjørende betydning for nedbrytningen av legemidler.

Former for porfyri

Det er syv forskjellige porfyriformer – fire akutte og tre ikke-akutte varianter.

den fire akutte porfyriformer er:

• den akutte intermitterende porfyrien,
• porphyria variegata,
• den arvelige coproporphyria og
• den veldig sjeldne Doss-porfyrien.

De kalles akutte fordi de plutselig forårsaker magesmerter som kan vare i flere dager. Når det gjelder Porphyria variegata og arvelig koproporphyria, lider de i tillegg av lysfølsomhet i huden.

den tre ikke-akutte porfyri-arter viser ingen akutte magesmerter og påvirker hovedsakelig huden. De inkluderer:

• porphyria cutanea tarda,
• den erytropoietiske protoporphyria og
• den sjeldne medfødte erytropoietiske porfyrien (Günthers sykdom).

Hemmedannelsen forekommer hovedsakelig i benmargen, i mindre grad også i leveren. Derfor kan de syv formene for porfyri også deles inn i to grupper, avhengig av stedet der heme-forløperne hovedsakelig samler seg på grunn av en enzymdefekt. Følgelig skiller man:

• erytropoietiske porfyri (Benmarg): erytropoietisk protoporphyria, medfødt erytropoietisk porfyri (Günthers sykdom)
• leverporfyrier (Lever): Akutt intermitterende porfyri, Porphyria variegata, Hereditary coproporphyria, Doss porphyria, Porphyria cutanea tarda

Porphyria: frekvens

Bare to former, porphyria cutanea tarda og akutt intermitterende porfyri, forekommer i voksen alder i voksen alder. Erythropoietic protoporphyria er den vanligste formen for barnets porfyri. Alle andre former er veldig sjeldne.

Porfyri: symptomer

Avhengig av hvor enzymdefekten er til stede, manifesterer forskjellige porfyrisymptomer. Tegnene på de tre vanligste porfyriformene er:

Akutt intermitterende porfyri (AIP)

Akutt intermitterende porfyri er preget av en rekke symptomer, noe som gjør det vanskelig for legen å stille riktig diagnose. Alvorlighetsgraden av denne formen for porfyri varierer sterkt: mens 90 prosent av tilfellene er asymptomatiske (dvs. uten ubehag), er det også tilfeller av lammelse som kan føre til død hvis luftveiene er påvirket.

Sykdommen gir hovedsakelig akutte magesmerter og nevrologiske og psykiatriske symptomer. Disse forekommer – som begrepet periodisk antyder – ofte gysende. De fleste medisiner, hormonelle forandringer (som graviditet, menstruasjon) eller karbohydratmangel forårsaket av dietter eller faste slike akutte tilbakefall. En akutt episode varer vanligvis bare en til to uker, men kan vedvare mye lenger hvis symptomer på lammelse oppstår.

Slik ser et akutt løft ut:

• Voldelige colicky magesmerter, vanligvis lokalisert i nedre del av magen, og signaliserer begynnelsen av et anfall.
• feber
• Oppkast og kronisk forstoppelse, som er vanskelig å behandle.
• Rødaktig urin som blir mørkere etter en tid (mørke flekker i undertøyet!)
• Nevrologiske symptomer som ufullstendig (parese) eller fullstendig lammelse (lammelse), muskelsvakhet og sensoriske lidelser (dvs. forstyrrelser i området syn, hørsel, smak, lukt og følelse av balanse)
• Psykiske humørsvingninger, vrangforestillinger, koma og tilstander av forvirring (delirium)
• Kardiovaskulære problemer som hjertebank (takykardi) og høyt blodtrykk (hypertensjon)

Porphyria cutanea tarda

Ved porphyria cutanea tarda, hemmeforløpere (porfyriner) hoper seg opp i leveren, kommer inn i blodet og kommer inn i huden. Resultatet er en sterk lysfølsomhet: UV-strålene i sollys dannes på de ubeskyttede hudområdene som blender på hender, ansikt og nakke. Siden huden også er veldig sårbar, kan slike væskefylte bobler dannes selv med de minste skader og hverdagsarbeid. Blærene sprenger og leges ved dannelse av lyse, hevede arr. Ellers er huden farget brun av innebygde porfyriner.

De berørte kan også være altfor hårete i pannen, kinnene og rundt øynene (hypertrikose).

Pasienter lider ofte av leversykdom (som fet lever eller skrumplever). Urinen til pasientene kan være farget brun-rød.

Erythropoietic Protoporphyria (EPP)

Huden er ekstremt følsom for lys: Porfyrinet, som ikke kan bygges videre opp til heme på grunn av enzymdefekten, sirkulerer i blodet. Under virkning av sollys danner det oksygenradikaler i huden som forårsaker brennelignende utseende på huden med kløe og smerter. Bare noen få minutters sollys kan utløse hudsymptomene. Selv indirekte lys som reflekterende overflater kan forårsake ubehag. Den skadede huden kan regenerere seg fullstendig, men dette kan ta timer til dager. Glykoproteiner kan samle seg på de for det meste ubeskyttede hudområder, for eksempel nesen eller hendene, noe som får huden til å tykne og grov.

I tillegg er det noen som lider av nedsatt leverfunksjon, som i ti prosent av tilfellene utvikler seg til en kronisk sykdom i leveren, skrumplever i leveren.

Porfyri: årsaker og risikofaktorer

Hemmedannelsen skjer via åtte forskjellige reaksjonstrinn. Hvert trinn blir tilrettelagt av et spesifikt enzym, syv av de åtte enzymene kan være mangelfulle – porfyri er til stede.

Mellomproduktene (heme-forløpere) dannet i reaksjonskjeden før det defekte enzymet ikke kan behandles videre og akkumuleres. Imidlertid er mesteparten av produksjonsveien til heme bare delvis blokkert og kompensert av reguleringsmekanismer, slik at hemmedannelsen i det minste fungerer delvis. Likevel hemmeforløpere (porfyriner) akkumuleres, noe som kan forårsake forskjellige symptomer – vanligvis i form av porfyri-angrep, utløst av visse faktorer som infeksjoner eller inntak av medisiner.

Hvorfor gjøre porfyriner syke?

Forgjengerne til heme, som ikke kan behandles, avsettes i organene, spesielt i huden og leveren. I tillegg skilles porfyrinene ut i en økt mengde med avføring og urin. En rød eller oransje urin er derfor et typisk symptom på noen porfyriformer.

Opphopning av heme-forløpere fører til akutte porfyri fremfor alt til klager i området av magen og nervesystemet. I ikke-akutt porfyri er derimot hudforandringer i forgrunnen.

Genetisk endring som årsak til porfyri

I porfyri forandres genetisk materiale (gen) til det defekte enzymet av en mutasjon. Denne mutasjonen arves i de fleste tilfeller, vanligvis autosomalt dominerende, som er uavhengig av kjønnskromosomene. Porfyri er vanligvis bare uttrykt sammen med ytre påvirkninger som alkoholforbruk, visse medisiner eller infeksjoner.

I noen tilfeller erverves porfyri gjennom forgiftning (for eksempel blyforgiftning).

Akutt intermitterende porfyri (AIP)

Akutt intermitterende porfyri er den vanligste akutte porfyri. Kvinner rammes tre ganger oftere enn menn. Som regel blir denne formen for porfyri bare lagt merke til mellom 20 og 40 år.

Ved akutt intermitterende porfyri er det tredje enzymet i heme-produksjonsveien, porphobilinogen deaminase, mangelfull. Denne defekten er arvelig autosomalt dominerende. Imidlertid vises klager vanligvis bare når faktorer som visse medisiner, alkohol eller infeksjoner er lagt til. Disse utløser deretter en akutt sykdomsspurt («intermitterende» betyr, som forekommer periodisk).

Porphyria cutanea tarda

Porphyria cutanea tarda er den vanligste formen for porfyri og er også arvet som en autosomal dominerende. Det kan være heterozygot (genetisk defekt på en av de to sammenkoblede kromosomene) eller homozygot (genetisk defekt på begge kromosomene) arvet. Det er dobbelt så sannsynlig at menn blir rammet som kvinner. Sykdommen er vanligvis merkbar fra en alder av 40 år.

I denne formen for porfyri påvirkes det femte enzymet, uroporphyrinogen decarboxylase. Personer med denne feilen merker ofte ikke sykdommen. Bare når leveren er sterkt brukt, utløses klager. Alkohol er ansvarlig for overforbruk av leveren i to tredjedeler av tilfellene. Men det er også andre triggere som medisiner, for eksempel østrogener i p-pille.

Erythropoietic Protoporphyria (EPP)

I sjeldne erytropoietiske protoporphyria ligger enzymdefekten i det siste trinnet av hemmedannelse, inkorporering av jernionet. Konsekvensen er fremfor alt en sterk lysfølsomhet i huden. Erythropoietic protoporphyria forekommer ofte for første gang i barndommen.

Porphyria: undersøkelser og diagnose

På grunn av sykdommens kompleksitet og mange-sidige symptomer, kan det også være for en erfaren lege vanskelig å være riktig diagnose. Spesielt viktig er de typiske porfyrisymptomene, samt informasjon om lignende sykdommer hos pårørende. For nøyaktig porfyri-diagnose blir blod, urin og avføring for porfyriner undersøkt. Den beste måten å gjøre dette på er når personen opplever plager, da verdiene i løpet av sykdommen kan endre seg og til og med falle til et normalt nivå. Ytterligere viktige diagnostiske trinn i diagnosen porfyri:

Akutt intermitterende porfyri (AIP)

Ved akutt intermitterende porfyri blir urinen rød til mørkerød ved langvarig stående. Dette beviset lykkes imidlertid bare med to tredjedeler av sakene. En annen screeningtest er den omvendte Ehrlich-aldehydprøven. En dråpe urin tilsettes en milliliter av Ehrlichs reagens. Hvis det er akutt intermitterende porfyri, er resultatet en kirsebærrød farge.

Porphyria cutanea tarda

Karakteristisk er en forstørret lever, som vanligvis er følbar. Når ultralydundersøkelse vanligvis er en fet lever eller levercirrhose å gjenkjenne. I tillegg kan en leverbiopsi være avslørende. En liten vevsprøve av leveren blir tatt under lokalbedøvelse med en hul nål. Under en UV-lampe lyser vevsprøven rød i Porphyria cutanea tarda. Ved senere undersøkelse med mikroskop kan noen ganger oppdages en økt ansamling av jern (jernlagringssykdom = siderose), fet lever, kronisk leverbetennelse eller skrumplever i leveren.

Erythropoietic Protoporphyria (EPP)

Ofte beskrevne symptomer fører til mistanke om erytropoietisk protoporphyria. Denne mistanken kan bekreftes ved en blodanalyse. Den undersøker heparinblod, det vil si ikke koagulert blod fra røde blodlegemer og blodplasma, til fritt protoporfyrin, en forløper for heme. Noen ganger testes avføringsprøver også for protoporfyrin.

Porfyri: behandling

Det er viktig å differensiere de forskjellige porfyrene da de behandles annerledes. For alle: Den respektive enzymdefekten er genetisk bestemt og er derfor ikke kurerbar. Terapien er derfor symptomatisk, det vil si at bare symptomene kan lindres. Målet er også å unngå utløsende faktorer (profylakse mot eksponering).

Akutt intermitterende porfyri (AIP)

Hvis diagnoser og alvorlige tilbakefall, kan pasienter trenge å være under intensiv pleie på grunn av risikoen for åndedrettslammelse. Utløsere av et akutt dytt, slik som visse medisiner, må avbrytes. I tillegg tilføres glukose eller heme arginin, noe som resulterer i eliminering av anrikede heme-forløpere. For beroligelse og mot smerter behandles pasienter for eksempel med salisylater og morfinderivater. Ved takykardi og høyt blodtrykk hjelper såkalt b-reseptorblokkering (betablokker) og reserpin.

Porphyria cutanea tarda

Med Porphyria cutanea tarda kan en jevn avståelse av utløsende faktorer som alkohol og østrogen (som i p-piller) forbedre symptomene. I tillegg bør de som lider beskytte seg selv med solkrem og klær fra solen.

Det kan også være nyttig å få en blodglødning der 500 ml blod tappes en gang i uken. Målet er å skylle ut det akkumulerte porfyrinet fra leveren. Med en total blødning på fire til åtte liter, normaliseres pasientenes tilstand i de fleste tilfeller. Pasienter bør drikke minst halvannen liter daglig for å kompensere for væsketapet. Hvis levercirrhose er til stede, bør ingen blodutladning utføres, da det vil føre til at for mange proteiner går tapt.

I alvorlige tilfeller anbefales klorokinbehandling. Klorokin, opprinnelig et medikament som brukes til å behandle malaria, binder porfyrin, som skilles ut av nyrene. Dermed kan porfyrin fjernes godt fra kroppen. Med god leverfunksjon anbefales en klorokindose på 500 mg per dag i en uke.

Erythropoietic Protoporphyria (EPP)

Viktige tiltak er lysbeskyttelse gjennom klær og spesielle kremer for solkrem samt unngåelse av utløsende faktorer (som alkohol, medisiner).

En fototerapi med hudlege om våren kan gjøre huden mer tolerant mot sollys: Huden blir bestrålt forsiktig flere ganger i uken med kunstig UV-lys. Dette gjør henne litt tykkere og gir henne en lys hudfarge.

Noen pasienter kan lindre symptomene på erytropoietisk protoporphyria ved å ta betakaroten, et oransje naturlig fargestoff. Det kan nøytralisere det reaktive oksygenet i huden som er skapt av lys og forbedre symptomene. Ved å ta huden svinger, men vanligvis litt oransje.

Legemidlet Afamelanotide er en ny terapi og stimulerer soling av huden. Det er i økende grad dannet hudpigment melanin, som lagres i huden. Høye nivåer av melanin i huden kan øke tiden solen kan utsette personen. Afamelanotide viser gode resultater og kan forbedre livskvaliteten betydelig. Imidlertid er dette stoffet ikke godkjent ennå i Tyskland.

Hvis levercirrhose utvikles, må en levertransplantasjon vurderes.

Porfyri: forebygging

Porfyri kan ikke forhindres fordi sykdommen er genetisk bestemt. Imidlertid kan pasienter gjøre noe selv for å forhindre porfyri-symptomer.

Akutt intermitterende porfyri (AIP)

De fleste akutte tilbakefall kan unngås ved å ta jevnlige forholdsregler.

narkotika: Visse medisiner kan utløse en akutt episode. Snakk derfor med legen din før du tar medisiner, og også når du bruker hjemmemiddel eller plantestoffer. Det er best å avstå fra medisiner. Hvis dette ikke er mulig, for eksempel i tilfelle av en alvorlig sykdom, vil legen ordinere egnede medisiner etter å ha veid fordelene og risikoene og med avtale fra en porfyrispesialist.

alkohol: Pasienter frarådes sterkt mot alkoholinntak. For noen kan det være veldig vanskelig å gi opp alkohol på lang sikt. Du må imidlertid huske på at hvert løft potensielt kan være livstruende.

mat: Kosthold eller faste kan føre til et akutt løft. Det er derfor veldig viktig å ta hensyn til et vanlig kosthold og å opprettholde vekten. Pasienter med alvorlig porfyri som allerede har hatt flere tilbakefall, bør få hjelp av legen og ernæringsfysiologen.

Porphyria cutanea tarda og erythropoietic protoporphyria (EPP)

Viktig i begge porfyriformer er å unngå solen så mye som mulig:

klærEt enkelt solbeskyttelsestiltak er å bruke langermede, tett vevde klær, en hatt, lukkede sko og hansker.

solbrun krem: Normale solkremer er ikke egnet fordi de tar opp lyset i UV-området, men ikke den blå delen av det synlige lyset, som også skader huden. Du bør derfor bare bruke spesielle solkremkremer basert på titandioksid og sinkoksid, da disse beskytter mot UVA, UVB og synlig lys.

Disse enkle tiltakene kan redusere risikoen for porfyri. De fleste syke har bare ett til to tilbakefall i livet. Risikoen for tilbakefall avtar med alderen – men porfyr forsvinner imidlertid aldri helt.

Porfyri: sykdomsforløp og prognose

Alvorlighetsgraden av porfyri varierer. For de fleste som lider er et stort sett normalt liv mulig hvis de tar hensyn til visse ting. Andre lider av alvorlig, smertefull lysfølsomhet og leverfunksjon.

Akutt intermitterende porfyri (AIP)

De fleste syke som opplever en eller flere tilbakefall, kommer seg fullstendig og trenger bare å ta noen forholdsregler. I mindre enn ti prosent av tilfellene forekommer ofte tilbakevendende episoder. Hvis det kommer til lammelse, kan det ta flere uker til mange måneder før de regres.

Erythropoietic Protoporphyria (EPP)

Pasienter med EPP bør gå til legen regelmessig (minst en gang i året) for å få testet blodet for mulig skade fra akkumulert porfyrin. Dette er sjelden, men bør anerkjennes så tidlig som mulig, fordi erytropoietiske protoporphyria er dødelige i ti prosent av tilfellene.

Porphyria cutanea tarda

Forløpet til denne porfyriformen er vanligvis gunstig, men avhenger av hvor mye leveren er skadet, og om visse medisiner (som en trigger) konsekvent unngås.

Pasienter med denne formen for porfyri har økt risiko for levercellekreft.