Revmatisk feber

Revmatisk feber: beskrivelse

Revmatisk feber er en autoimmun reaksjon utløst av visse bakterier kalt beta-hemolytisk streptokokker. I en infeksjon med disse patogenene, angriper kroppens immunforsvar og målrettet mot visse overflatestrukturer av bakteriene. For dette formet danner immunsystemet såkalte antistoffer, små proteiner som binder seg spesifikt til overflaten av patogener og gjør dem gjenkjennelige for immunceller. Immuncellene gjør endelig inntrengerne ufarlige.

Etter at immunforsvaret har dannet antistoffer mot et spesifikt patogen, forblir de i kroppen i lengre tid, selv om den faktiske sykdommen allerede har kommet seg. Re-infeksjon med samme patogen kan motvirke immunforsvaret så raskt og effektivt.

Noen ganger hender det imidlertid at antistoffer ikke bare gjenkjenner fremmed materiale, men også falske binder seg til kroppens egne strukturer, for eksempel overflaten på hjerteklaffene. Dette vevet er således markert som fremmed for resten av immunforsvaret, og det kommer til en forsvarsreaksjon mot kroppen. Dette kalles en autoimmun reaksjon, en reaksjon mot seg selv.

Generelt skjer dette bare sjelden, men visse patogener, for eksempel beta-hemolytiske streptokokker, er imidlertid kjent for å kunne utløse autoimmun reaksjon. De har en overflatestruktur som ligner på visse kroppsstrukturer. Antistoffene «forvirrer» deres mål, så å si, («molekylær mimikk»). I forbindelse med revmatisk feber påvirkes spesielt hjerte-, ledd- og hudceller av den feilrettede immunresponsen.

Hvor vanlig er revmatisk feber?

Bare en veldig liten andel av mennesker smittet med beta-hemolytisk streptokokker utvikler deretter en revmatisk feber. I land med god medisinsk behandling kan denne komplikasjonen ofte forhindres ved riktig behandling. Imidlertid er revmatisk feber i mange utviklingsland mye vanligere og den vanligste årsaken til hjertesykdom hos barn. På verdensbasis lider nesten en halv million mennesker av revmatisk feber hvert år, inkludert barn og unge mellom 3 og 16 år.

Revmatisk feber: symptomer

Ved revmatisk feber er det akutte klager som oppstår dager til uker etter streptokokkinfeksjonen. Langvarige effekter av revmatisk feber fortsetter å forårsake problemer i år til tiår etter infeksjon med streptokokker. Disse langvarige og senere utbruddssymptomene skyldes hovedsakelig strukturell skade på organene, noe som er vanskelig å forhindre.

Akutt revmatisk feber

Akutt revmatisk feber forekommer vanligvis flere uker etter streptokokkinfeksjon. Sykdommen kan presentere seg veldig forskjellig og er ikke lett å gjenkjenne, fordi ikke alle symptomer alltid virker like. Mange syke kommer til legen med feber, svakhet og tretthet. Små barn klager delvis i tillegg til magesmerter. Også smerter i de store leddene, som kne, hofte eller skulder, er typiske klager som oppstår ved revmatiske feber. Leddene har ofte ikke bare vondt, men er også røde og hovne.

En rask puls, ofte med brystsmerter ved lette belastninger, kan være en indikasjon på betennelse i hjertet. Et stammende, kløende utslett og små knuter under huden er andre tegn på revmatisk feber. Disse hudforholdene er ikke alltid til stede, men kan i tillegg oppstå når hjertet er påvirket.

Til slutt, i en revmatisk feber, kan immunsystemet også angripe nervesystemet. Noen ganger kommer det personlighetsendringer, muskelsvakhet, balanseproblemer og forstyrrelser i finmotorikk. Infestasjon av hjernen kan føre til en spesiell bevegelsesforstyrrelse, den såkalte Sydenham chorea. Barn er mye mer berørt av dette nevrologiske syndromet enn voksne pasienter.

Typisk for Chorea Sydenham er ukontrollerte, målløse bevegelser. Barna oppfører seg tafatte, de søler suppe eller bryter tallerkener. I motsetning til med hjertebetennelse, leges de nevrologiske symptomene vanligvis uten konsekvenser. For eksempel er Chorea Sydenham vanligvis bare i noen måneder.

Langsiktige konsekvenser av revmatisk feber

De langsiktige virkningene av revmatisk feber er vanligvis mer sannsynlig å påvirke voksne over 30 år. Disse kroniske klagene forventes når pasienter blir syke med en alvorlig revmatisk feber i løpet av barndommen. Selv i en eldre alder kan de gjentatte ganger lide av angrep med økende fysiske begrensninger. Det er imidlertid lite sannsynlig at en revmatisk feber vil påvirke voksne for første gang uten å ha oppstått i barndommen.

Skader på hjertet som en del av en revmatisk feber er relativt vanlig og varer ofte livet ut. Opptil 60 prosent av de berørte viser langsiktig skade på hjertet. Dette gjelder spesielt sentdiagnostiserte eller ubehandlede pasienter. Immunsystemet angriper spesielt hjerteklaffene. Disse fungerer som en ventil og garanterer at hjertet pumper blodet kontinuerlig i en retning. Hvis hjerteklaffene går i stykker, fører dette til en kronisk overbelastning og til slutt til pumpesvikt i hjertet.

Revmatisk feber: årsaker og risikofaktorer

Årsaken til den autoimmune reaksjonen er beta-hemolytisk streptococcus gruppe A. Bak dette komplekse navnet skjuler det seg et relativt vanlig patogen, som spesielt liker å bosette seg i svelget og det fører til betennelse. En crimson pharyngeal slimhinne med liten gul plakett er resultatet (streptokokk angina). Også barnesykdommen skarlagensfeber er forårsaket av streptokokker, samt forskjellige hudinfeksjoner.

Hvorfor noen mennesker har revmatiske feber etter en streptokokkinfeksjon og ikke hos andre, er ikke helt tydelig. Det antas at en viss mottakelighet for en slik funksjonsfeil i immunforsvaret blir arvet.

En annen viktig risikofaktor er alder. Revmatisk feber hos barn er mye mer vanlig enn hos eldre. Denne risikoen er spesielt høy mellom fem og femten år, da streptokokk halsinfeksjoner er hyppigere i løpet av denne perioden.

Andre risikofaktorer er dårlige sanitære forhold og dårlige levekår, sammen med mangelfull medisinsk behandling. Fram til 1950-årene var revmatisk feber også den vanligste inflammatoriske revmatiske sykdommen blant skolebarn og ungdommer i Tyskland. Takket være konsistent og betimelig antibiotikabehandling har antall tilfeller falt kraftig.

Revmatisk feber: undersøkelser og diagnose

Legen må alltid tenke på en revmatisk feber når et barn eller ungdom med høy feber og leddsmerter følger med og også hadde vondt i halsen de siste ukene. Det er imidlertid ikke alltid like lett å gjenkjenne revmatisk feber, siden symptomene kan være veldig forskjellige hos mange pasienter.

Som et diagnostisk hjelpemiddel tjene legen de såkalte Jones-kriteriene, som ble utviklet i 1944. De beskriver symptomer som sammen indikerer en revmatisk feber. De viktigste kriteriene inkluderer:

• Ledsmerter (leddgikt)
• Hjertebetennelse (hjertemuskelbetennelse)
• Utslett (spesielt på bagasjerommet)
• Små knuter under huden (spesielt på albuer, håndledd, knær og akillessene)
• Chorea Sydenham (bevegelsesforstyrrelse)

I tillegg er det noen mindre kriterier, for eksempel økte nivåer av betennelse i blodet, feber, EKG-forandringer eller bevis på streptokokker de siste ukene.

For å bevise patogenet, kan legen utføre en spesiell hurtigprøve for akutt sår hals. For å gjøre dette lager han en halspinne, som i løpet av få minutter avklarer om beta-hemolytisk gruppe A streptokokker er ansvarlig for betennelsen.

Hvis det allerede eksisterer symptomer på revmatisk feber, men den akutte svelget infeksjonen allerede er blitt kurert, er det andre måter å bevise patogenene på. Med den såkalte antistreptolysin-titer (ASL-titer) og anti-DNase B-titer (ADB-titer), er det mulig å søke i blodet etter tegn på en immunreaksjon mot de utløsende bakteriene.

I følge en viss beslutningskatalog kan man bruke Jones-kriteriene for å diagnostisere revmatisk feber. Generelt, jo flere faktorer som er oppfylt, jo mer sannsynlig er en revmatisk feber, med større kriterier mer betydningsfulle. Ytterligere kliniske og billedundersøkelser hjelper på vei til diagnosen. For å estimere mulig hjerteskade bruker legen ultralyd og elektrokardiografi (EKG).

Revmatisk feber: behandling

Hovedelementet i behandlingen av revmatisk feber er antibiotikabehandling. På den ene siden reduserer det betydelig risikoen for revmatisk feber etter infeksjon med beta-hemolytiske streptokokker. På den annen side, hvis det allerede er de første tegnene på dette, kan man redusere den videre utviklingen av revmatisk feber og risikoen for langvarig skade med opptil 80 prosent. Det viktigste antibiotikumet i kampen mot revmatisk feber er penicillin. Avhengig av tilfelle brukes andre antibiotika som kefalosporiner eller makrolider.

Hvis hjertet er involvert, brukes også betennelsesdempende medisiner som ibuprofen eller naproxen så snart diagnosen er bekreftet. I tillegg administreres steroider hvis hjertet er alvorlig nedsatt. Enten de gir en langsiktig forbedring, eller bare akutt kjemper mot symptomene, er kontroversielt. Det er også viktig at pasientene unngår fysisk stress.

Hvis det er langvarig stenging av hjerteventilene, kan det være nødvendig med kirurgi for å enten åpne ventilen på nytt eller skifte den helt ut. Imidlertid kan en slik intervensjon utføres tidligst ett år etter den akutte inflammatoriske fasen.

Avhengig av graden av skade på hjertet, må pasientene også ta en langvarig antibiotikabeskyttelse, i tilfelle alvorlig hjerteskade, til og med livet. Dette kan gis i tablettform eller med sprøyte noen få uker. Langtidsbehandlingen forhindrer en fornyet oppblussing av sykdommen og beskytter dermed mot mer alvorlig langvarig skade.

Revmatisk feber: sykdomsforløp og prognose

Sykdomsprogresjon og prognose av revmatisk feber avhenger spesielt av hvor raskt den blir anerkjent og behandlet tilstrekkelig. Hvis en antibiotikabehandling allerede under faryngitt, kan revmatisk feber vanligvis unngås. Selv om revmatisk feber fremdeles er i sine tidlige stadier, er prognosen god. Det leges vanligvis uten ytterligere problemer. Fellesklagene høres over lengre tid.

Imidlertid har en hjerteskade allerede oppstått, kan den vanligvis ikke lenger repareres. I tillegg øker risikoen for en annen episode av revmatisk feber, noe som kan forverre skaden. Det anbefales derfor å gå til legen i tilfelle alvorlig sår hals, eller feber med leddsmerter med det syke barnet og å foreta en rask streptokokktest.