hemokromatose

Hemokromatose: beskrivelse

Hemokromatose er en jernlagringssykdom: en balanse mellom jernopptak og utskillelse fører til en jernoverbelastning av vevet. Spesielt farlig er avleiringer i leveren og hjertemuskelen, men også i bukspyttkjertelen, huden eller hypofysen.

Hemokromatose kan være genetisk og kalles primær eller arvelig. Dette bør skilles fra sekundær hemokromatose. Det erverves av en annen underliggende sykdom. For mange blodoverføringer i tilfelle anemi (anemi) kan for eksempel føre til en overbelastning av jern i kroppen.

Begrepet hemosiderose brukes noen ganger som et synonym for hemokromatose eller betraktes som en slags forløper derav. Det er avledet fra hemosiderin – et jernholdig proteinkompleks. Jern kan lagres i kroppen i form av hemosiderin, spesielt i spesielle immunceller, makrofagene. Hemosiderose kan også forekomme bare lokalt, for eksempel på underbenene.

forekomsten

Arvelig hemokromatose er den vanligste genetiske sykdommen i Nord-Europa. Totalt sett er hemokromatose funnet hos en til fem av hver 1000 mennesker. Sykdommen utgjør opptil to prosent av de nye tilfellene av diabetes mellitus og opptil 15 prosent av all levercirrhose. Primær hemokromatose rammer menn ti ganger oftere enn kvinner fordi de regelmessig mister blod og derfor stryker under menstruasjonssyklusen.

Jernmetabolismen

Jern er viktig for menneskekroppen. Det spiller en avgjørende rolle i produksjonen av røde blodlegemer samt overlevelse og vekst av celler. Jernbalansen må derfor kontrolleres av kroppen etter behov for å forhindre jernmangel eller overlading.

Hos friske mennesker er inntak og utskillelse av jern balansert. Kroppen trenger 25 milligram om dagen, spesielt for å utvikle røde blodlegemer i benmargen. Størstedelen av jernet som trengs kommer fra resirkulering av nedbrutte blodceller. Det gjenværende behovet dekkes av jernholdig mat. Friske mennesker tar opp omtrent ti prosent av jern i tarmen. Dette tilsvarer mellom ett og to milligram per dag. Imidlertid vil genetisk indusert hemokromatose konsumere opptil 20 prosent av næringsjernet.

Det avgjørende trinnet ved opptak av jern er overføringen av jern fra tarmscellen til blodet, som blant annet styres av proteinet hepcidin. I blodet blir jern transportert bundet til proteinoverføringen.

Hoveddelen av kroppens jern lagres i de røde blodlegemene (hemoglobin), lever- og immunceller (retikuloendotelialsystem) – for eksempel i form av ferritin (et jernproteinkompleks), som kan oppdages i blodet. Vanligvis lagrer kroppen ett til fire gram jern – ved hemokromatose, imidlertid mer enn det dobbelte av mengden. Dette belaster de berørte organene veldig og kan føre til alvorlige komplikasjoner.

Hemokromatose: symptomer

De første åpenbare tegnene på hemokromatose vises mest mellom 40 og 60 år, ofte tidligere hos menn enn hos kvinner. Imidlertid er det også former for hemokromatose der leverskader utvikles før fødselen (neonatal hemokromatose). I tillegg er det også unge former for hemokromatose, som dukker opp før det 30. leveåret. Denne juvenile hemokromatosen er hovedsakelig preget av hjertesvikt og hypofunksjon av gonadene.

De klassiske tre jernfangersymptomene er Diabetes mellitus, leverskade og hudpigmentering, Dette er bare senskader. De har blitt sjeldnere nå, fordi sykdommen nå stort sett er oppdaget tidligere. I den tidlige fasen av hemokromatose er uspesifikke symptomer som tretthet, magesmerter og ubehag i ledd spesielt tydelige.

leddene

Opptil 80 prosent av de berørte klager over alvorlige leddproblemer som ofte starter år før diagnosen. Vanligvis påvirkes leddene i mellom- og pekefingrene i begge hender, men også kne- og hofteledd. Leddproblemene forverres i løpet av sykdommen og kan enten være inflammatorisk eller ikke-inflammatorisk.

leveren

Leveren er en av hovedlagrene med jern i kroppen og også det første organet som nås av blodet etter at det har gått gjennom tarmen. En jernoverbelastning over en lengre periode fører til en bindevevs ombygging av leveren og undergangen av levervevet (levercirrhose). De typiske symptomene er tap av kraft, tap av matlyst, vekttap og følelse av fylde. Gulning av huden og øynene og andre hudsymptomer som edderkopp nävi, rødhet og kløe forekommer ikke før i sene stadier.

Rundt 30 prosent av tilfellene med hemokromatose med levercirrose utvikler seg til en ondartet leversvulst (hepatocellulært karsinom). Dette øker risikoen for leverkreft i denne konstellasjonen med en faktor på 100. Andre leversykdommer, som leverbetennelse, kan øke utviklingen av leverskader.

hud

Huden kan bli mørk, spesielt i armhulen. Dette skyldes det faktum at melanin (det mørke pigmentet) stadig blir lagret i huden. Dette kalles Bronzediabetes. Hudhåret, spesielt i armhulen, tynt ut.

bukspyttkjertelen

Bukspyttkjertelen er også belastet med overflødig jern i hemokromatose. For det første reagerer ikke kroppens celler på det blodsukkersenkende hormonet insulin (insulinresistens). Senere blir insulincellene så skadet av jernet at de ikke lenger kan produsere nok insulin. Dette forårsaker diabetes mellitus.

hjerte

Hos unge pasienter er hjerteskader en vanlig dødsårsak på grunn av hemokromatose. Jernavleiringer i hjertet fører til muskelskader (kardiomyopati) og hjertearytmier. Dette kan resultere i hjertesvikt og svikt med dødelig fare. Hvis hjertemuskelskader oppstår under hemokromatose, kan det være nødvendig med transplantasjon.

Hormonsystem (endokrin)

De forskjellige hormonelle systemene i kroppen kan påvirkes i ulik grad av hemokromatose. Typisk er en hypofunksjon av sexkjertlene, skjoldbruskkjertelen og binyrene. Menn kan bli impotente.

Hemokromatose: årsaker og risikofaktorer

Jernoverbelastningen skyldes vanligvis en dysregulering av jerninntak, en forstyrret bloddannelse eller økt jerninntak, spesielt ved transfusjon (ved anemi = anemi). Langsiktig intravenøst ​​eller intramuskulært jerninntak kan også føre til overlading. Kroppen kan ikke lenger lagre så mye jern i en stabil form. Det utfolder seg en giftig effekt på vevet.

Primær hemokromatose

Medfødte genmutasjoner av proteiner for jernmetabolisme som regulerer proteiner er den vanligste årsaken til hemokromatose i Tyskland. Det er flere former for genetisk hemokromatose. I Tyskland forekommer nesten bare type 1, en genmutasjon på kromosom 6 som påvirker HFE-genet. HFE-proteinet som er kodet av dette genet, hemmer jernopptak i tarmen. Det antas å binde seg til og blokkere transferrinreseptoren på cellene. Transferrin er transportprotein for jern i blodet. Hvis den ikke lenger kan binde seg til reseptoren, fremmer det frigjøring av hepcidin. Dette proteinet hemmer igjen jernabsorpsjon fra tarmen. Hvis HFE-proteinet mislykkes, mangler denne jernabsorpsjonsbremsen. Som et resultat blir for mye jern absorbert i tarmen. Imidlertid tar det vanligvis flere tiår før det resulterer i organskader.

Sekundær hemokromatose

I de såkalte sekundære former for hemokromatose er det vanligvis en jernoverbelastning av cellene i retikuloendotelialsystemet, dvs. celler i immunsystemet, men også fra andre organer. Den vanligste årsaken er en medfødt eller ervervet funksjonssvikt i bloddannelsen, som vanligvis er assosiert med anemi. På den ene siden øker dette kroppens jerninntak via tarmen. På den annen side må blodoverføringer gis gjentatte ganger i tilfelle alvorlig anemi. Dette tilfører kunstig mye jern i kroppen. For eksempel kan et års jerninntak i form av tabletter sjelden være ansvarlig for hemokromatose.

Også en misdannelse av det røde blodpigmentet (thalassemia) og en unormal deformerbarhet av de røde blodlegemene (sigdcelleanemi) kan forårsake en sekundær hemokromatose. Begge er genetiske sykdommer.

Ervervede sykdommer som kan forårsake hemokromatose inkluderer myelodysplastisk syndrom (en forstyrrelse i dannelse av benmarg) og myelofibrosis (bindevevsmodellering av benmargen). Begge sykdommene har til felles at omsetningen av de (røde) blodcellene og dermed av jernet økes betydelig.

Hemokromatose: undersøkelser og diagnose

Pasienter merker vanligvis ikke noe til hemokromatose i de tidlige stadiene. Tidlige tegn som leddproblemer eller tretthet er ikke-spesifikke. I de fleste tilfeller blir hemokromatose derfor enten oppdaget ved en tilfeldighet i blodprøver som viser bevis på en jernmangelforstyrrelse. Eller diagnosen jernlagringssykdom stilles gjennom systematisk screening (av familiemedlemmer) for avvik.

For å avklare en hemokromatose vil legen først heve sykehistorien (anamnese). I samtale med pasienten vil han stille spørsmål som:

• Var tidligere blodprøver iøynefallende?
• Er jernlagringsplager kjent i familien?
• Lider du av leddsmerter eller tretthet?
• Har du mage- eller hjerteproblemer?

Fysisk undersøkelse

Under den fysiske undersøkelsen legger legen særlig vekt på tegn på hjerte og lever samt økt pigmentering av huden (Bronzediabetes). Felles klager på indeks og langfingre er også typisk for hemokromatose.

Laboratorieverdier i blodet

Målet med blodprøvene er vurdering av jernbalansen. De tre viktigste parameterne i hemokromatosediagnosen er serumjernnivåer, ferritin og transferrinmetning. Blodprøven bør tas edru om morgenen.

økt konsentrasjoner av jern i blodet styrke mistanken om hemokromatose. Selv med normale jernnivåer kan en jernlagringssykdom imidlertid ikke utelukkes trygt.

Proteinet ferritin gir bedre informasjon om jerninnholdet i kroppen. Ferritin er lagringens hvithet av jern. Lave nivåer indikerer jernmangel. Forhøyede nivåer indikerer økt jernlager. Imidlertid kan høye nivåer av ferritin forklares med betennelse og ondartede sykdommer. Av denne grunn er ferritinverdien ikke evaluerbar, hvis de inflammatoriske parametere samtidig økes.

Ferritin er viktig ikke bare for diagnose, men også for å vurdere suksessen med hemokromatoseterapi.

Den tredje viktige jernparameteren m blod er transferrinmetning, I blodet er det meste av jern bundet til transferrin. Av denne grunn måler du hvor mye av transferrinet som er lastet med jern. Overføring av metrin over 45% antas å skyldes hemokromatose. Ved en metning på mer enn 60 prosent er mistanken til og med veldig sterk. Normal transferrinmetning eliminerer praktisk talt hemokromatose.

Hvis en pasient både har økt ferritinkonsentrasjon og høy transferrinmetning, er mistanken om en jernlagringssykdom nær. For å bekrefte det, bør det utføres en genetisk test.

gentest

Ved påfallende verdier av jernblod er neste trinn en genetisk undersøkelse. Først testes det om en mutasjon av HFE-genet (C2828Y) er til stede. Hvert menneske har to kopier av dette genet, hvert fra mor og far. Bare hvis begge kopiene er skadet av en mutasjon (homozygote bærere av genmutasjonen), er diagnosen hemokromatose sikret, og den kan dispenseres med fjerning av en vevsprøve fra leveren (leverbiopsi).

Hvis bare en kopi av genet er skadet (heterozygote bærere), forblir de berørte for det meste sunne, men bør undersøkes regelmessig. Imidlertid, hvis slike heterozygote bærere viser symptomer på hemokromatose eller leverskade, bør enten en leverbiopsi eller en annen genetisk test utføres. Hvis biopsi indikerer bevis på jernlagringssykdom, kan andre kjente mutasjoner i jernmetabolisme søkes.

Genetiske former for hemokromatose bør omfatte familiemedlemmer for hemokromatose.

leverprøver

Ved å ta et lite stykke vev fra leveren (biopsi), kan leverens tilstand og dens jerninnhold (Berliner-Blau-reaksjon) kontrolleres tilfeldig. Jerninnholdet kan gis som en leverjernkonsentrasjon eller som en leverjernindeks. Det siste oppstår når man deler leverjernkonsentrasjonen etter alderen.

I dag kan biopsien erstattes av moderne tekniske prosedyrer som ikke krever vevsfjerning. Mulige metoder er leverens ultrasonografi og magnetisk resonansavbildning (MRI) i leveren. Leverabsorberingen bruker de magnetiske egenskapene til jern. Imidlertid er prosessen veldig kostbar og sjelden brukt. Ved hjelp av MR kan jerninnholdet bare estimeres på sene stadier

For å sjekke leverens funksjon og tilstand, må det utføres regelmessige blodprøver og ultralydundersøkelser. Hvis leveren allerede har tegn på skrumplever, bør konsentrasjonen av a-fetoprotein i blodet også bestemmes som en markør for ondartet degenerasjon av levervevet.

jern hjerte

Hjertemuskelskader og hjertearytmier, som kan føre til hjertesvikt, er en mulig dødsårsak ved hemokromatose. Hjertefunksjonen bør derfor sjekkes med en spesiell ultralydundersøkelse (ekkokardiografi) og et elektrokardiogram (EKG). Med en magnetisk resonansundersøkelse kan jerninnholdet og hjertets tilstand estimeres.

endokrinologi

På tidspunktet for initial diagnose eller indikasjoner på lidelser i det endokrine systemet, bør passende undersøkelser gjøres. For eksempel bør mistenkte hypoglykemiske, skjoldbrusk- eller binyrebarkenheter måles for å bestemme nivåene av de tilsvarende hormonene i blodet.

Hemokromatose: behandling

Målet med hemokromatoseterapi er å redusere jernbelastningen på kroppen for å forhindre progresjon av hemokromatose. Det er to hovedbehandlinger tilgjengelig:

• Årelating / Erythrozytapherese
• jernbindende

Blodslettingsterapi og erytrocytaferese

Blodslettingsterapi (flebotomi) brukes hovedsakelig til genetisk indusert hemokromatose. For dette formålet blir omtrent 500 ml blod fjernet fra en blodåre med jevne mellomrom. Rundt 250 milligram jern kan fjernes fra kroppen per blodutslett. Symptomatisk hemokromatose inneholder omtrent 10 til 30 gram jern i kroppen. For å bringe jernlageret tilbake til normalt nivå med et jerninnhold på opptil fire gram, er det derfor nødvendig med 40 til 120 blodblødninger over en periode på ett til to år.

I begynnelsen utføres blodutslettingen en eller to ganger i uken. For oppfølging måles blodkonsentrasjonen av ferritin og det røde blodpigmentet (hemoglobin) regelmessig. Lavt hemoglobin indikerer anemi. Da kan behandlingen kanskje bli avbrutt.

Når konsentrasjonen av ferritin i blodet har normalisert seg, er det fire til åtte årlige blodpletteringer.

Hvis familiemedlemmer til en pasient med genetisk hemokromatose har forhøyede nivåer av ferritin, kan de gjennomgå forebyggende flebotomi.

På samme prinsipp som blodsletting er basert Erythrozytapherese, I motsetning til blodutsletting, er det ekstraherte blodet imidlertid mekanisk separert her: bare de røde blodlegemene blir fjernet og de gjenværende blodkomponentene føres tilbake til kroppen. Denne metoden brukes blant annet hos pasienter med anemi på grunn av defekter i røde blodlegemer.

jernbindende

Medikamentell behandling av hemokromatose er ment å øke utskillelsen av jern via urin og avføring. Dette oppnås med såkalte chelateringsmidler eller chelatorer. Dette er stoffer som binder jern og blir deretter eliminert med det. De er hovedsakelig gitt i hemokromatoseformer assosiert med anemi. Fordi blodsletting ikke er mulig. Mest terapi startes ved høye serumferritinnivåer eller en leverjernkonsentrasjon over terskelen. Det må vanligvis videreføres hele livet. Bare sjelden normaliseres blodnivået i jernbalansen som ferritin.

Ved behandling med chelateringsmidler bør det Fordeler og risiko alltid veies nøye av nye. De aktive ingrediensene mistenkes å hemme veksten av barn. Hos voksne er gastrointestinale symptomer, utslett på huden og en økning i leverenzymkonsentrasjonen i blodet typiske bivirkninger. Også indre øre- og synsforstyrrelser, feber, hodepine og leddplager.

Hvis terapi med jernchelatorer ikke fungerer godt nok, hvis alvorlig hjerteskade er til stede, eller hvis det er en annen grunn til rask eliminering av jern, kan medikamentell behandling bli intensivert. Slikt intensiv behandling bør gjøres i spesialiserte sentre. Chelateringsmidlene blir deretter kontinuerlig injisert under huden eller i venen i 24 timer. Også en lengre intensiv dose på denne måten er mulig.

gravid kvinne bør ikke behandles med chelateringsmidler. Fra den fjerde måneden av svangerskapet kan imidlertid behandlingen muligens (under streng vurdering) tas opp igjen. I dette tilfellet er nærundersøkelser av de gravide absolutt nødvendige. Gravide kvinner med hemokromatose bør søke råd i spesialiserte sentre.

Hva bringer en jern diett?

Et strengt jernfattig kosthold er veldig vanskelig å vedlikeholde og bare lite effektivt. Av denne grunn anbefales ingen spesiell diett for hemokromatose. Anbefalt er imidlertid avståelse fra jernrike matvarer som innmat. Det skal også bemerkes at kaffe og te kan redusere absorpsjonen av jern, mens forbruket av alkohol, mer jern absorberes i tarmen. Røde viner kan også være rike på jern. Alkohol bør derfor unngås så mye som mulig. Det er best å bruke svart te som drikke under måltider for å redusere jerninntaket fra kostholdet. Inntak av vitamintilskudd anbefales ikke.

organtransplantasjon

I sene stadier av hemokromatose med alvorlig skade på lever eller hjerte, kan organtransplantasjon være nødvendig og viktig. Hemokromatose (neonatal hemokromatose), som har eksistert siden fødselen, er den vanligste årsaken til levertransplantasjon de første tre månedene av livet.

Hemokromatose: sykdomsforløp og prognose

Ved å måle blodnivåer som reflekterer jernbalansen, har det blitt mulig å oppdage hemokromatose tidlig. Hvis sykdommen oppdages og behandles tidlig – før sent skade, som skrumplever i leveren, kardiomyopati eller diabetes mellitus, oppstår – har en normal forventet levealder.

Prognosen er betydelig verre hvis hemokromatosen oppdages sent eller ikke behandles. Selv om hyppige blodoverføringer er nødvendig på grunn av anemi, kan hemokromatose utvikle seg raskere. Mest fryktet er alvorlig hjerteskade som kan føre til (plutselig) hjertesvikt som resulterer i død. Regelmessig overvåking av organfunksjoner, spesielt hjerte og lever, er derfor viktig.

Leverforstørrelse og forhøyninger av leverenzymer synker vanligvis i en vellykket behandling av hemokromatose. Seneffekter som diabetes mellitus eller hjerteskade kan imidlertid neppe forbedres av behandlingen. Ledsklagene og testikkelhypofunksjon forblir på tross av terapi. Imidlertid kan behandlingen lindre symptomer som smerter og tretthet og dermed livskvaliteten hemokromatoseØk antallet personer som er berørt betydelig.